KARTA ZGŁOSZENIA do inicjatywy pozytywistycznej POLSKI PRODUCENT ŻYWNOŚCI 2015 

1. Nazwa firmy (zgodna z zarejestrowaną), imię i nazwisko prezesa/właściciela *: ............................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... 	
2. Numer NIP: ..................................................................................................................................................................... 	
3. Adres: ulica, kod, miejscowość, województwo, tel./ fax / e-mail: .................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... 	
4. Adres: ulica, kod, miejscowość, województwo, tel./ fax / e-mail: .................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................	
5. Nazwa produktu przedstawionego do tytułu: ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... 	
6. Atest, certyfikat lub zezwolenie dopuszczenia do obrotu: ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... 	
7.Główni odbiorcy produktu: …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………. .................................................................................................................................................................... 	

                              cz. I
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