Załącznik nr ….
do umowy nr ……………. 
z dnia ………………………….….

.........................................................................	
                  pieczęć nagłówkowa				          
Zaktualizowany kosztorys prac lub robót budowlanych
pn. ..................................................................................................................
(nazwa zadania)
Kalkulacja przewidywanych prac lub robót budowlanych (koszty realizacji zadania - w zł brutto)
Całkowity koszt (w zł)    				[............................................................]	
w tym wielkość dotacji (w zł) 	[............................................................]	
w tym wielkość środków własnych (w zł)	[............................................................]	
w tym z innych źródeł (w zł)             	[............................................................]	
Proponowany termin przekazania dotacji  		[............................................................]	

Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów
Lp.	Rodzaj kosztów 	Całkowity koszt
(w zł)	w tym 	
			kwota dotacji 
(w zł)	środki
własne (w zł)	inne źródła (w zł)	
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						
6.						
7.						
8.						
9.						
10.						
Ogółem					

Kosztorys ze względu na źródło finansowania

Źródło finansowania	zł	%	 
1.	Kwota dotacji			 
2.	Środki własne			 
3.	Inne źródła, w tym:			 
a)	Środki publiczne (podać nazwę podmiotu i podstawę przyznania lub zapewnienia środków finansowych)			 
b)	Sponsorzy prywatni (podać nazwę podmiotu i podstawę przyznania lub zapewnienia środków finansowych)			 
Ogółem		100 %	 

Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu: 
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

..............................
miejscowość, data			                                ............................................................
     pieczęcie i podpisy osób upoważnionych