Załącznik Nr 1 
do Regulaminu określającego zasady udzielania dotacji 
na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane 
przy zabytkach wpisanych do rejestru zabytków województwa łódzkiego

......................................                                                          ......................................
(pieczęć wnioskodawcy)                		                           (potwierdzenie przyjęcia wniosku  - wypełnia Urząd Marszałkowski 
Województwa Łódzkiego)

        WNIOSEK
o udzielenie dotacji na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków województwa łódzkiego

.............................................................................................................. 
(nazwa zadania)

Wnioskowana kwota dotacji z budżetu Województwa Łódzkiego

.................................. zł

I. Dane wnioskodawcy
1)	..................................................................................................................................
     (imię, nazwisko, miejsce zamieszkania i adres wnioskodawcy lub nazwa, adres i siedziba podmiotu będącego wnioskodawcą)
.................................................................................................................................
gmina ........................... powiat .............................województwo……………………
2)	tel. ................................................................ e-mail:...............................................
3)	inne dane (dot. wnioskodawcy):
forma prawna:…………………………………………………………………………...…
     numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze:……………………..
..................................................................................................................................
4)	tytuł prawny do władania zabytkiem (własność, użytkowanie wieczyste, dzierżawa, inne)
……………………………………………………………………………………………….
5)	oświadczenie o opodatkowaniu podatkiem VAT – wnioskodawca: 
a.	nie jest podatnikiem podatku VAT
b.	jest podatnikiem podatku VAT i nie będzie odzyskiwać podatku VAT 
w związku z planowanym w ramach dotacji zadaniem
c.	jest podatnikiem podatku VAT i będzie odzyskiwać podatek VAT 
w związku z planowanym w ramach dotacji zadaniem
6)	nazwiska i imiona oraz funkcje/stanowiska osób upoważnionych do reprezentowania podmiotu w kontaktach zewnętrznych i posiadających zdolność do podejmowania zobowiązań finansowych w imieniu podmiotu ubiegającego się o dotację z budżetu Województwa Łódzkiego
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
7)	osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących wniosku (imię i nazwisko, adres e-mail, nr telefonu kontaktowego)                      
……………………………………………………………………………………………….

II. Dane zabytku
1)	nazwa
      ………………………………………………………………………………………………
2)	dokładny adres: 
miejscowość ........................................ul./nr ............................................................
    gmina ........................... powiat .............................województwo…………………..…
3)	data wpisu i numer wpisu do rejestru zabytków ....................................................................................................................................................................................................................................................................
4)	nieruchomość ujawniona w księdze wieczystej KW nr ………….…w Sądzie Rejonowym w ………………………………………......
5)	uzasadnienie istotnego znaczenia historycznego, naukowego lub artystycznego dla województwa łódzkiego, z uwzględnieniem dostępności zabytku na potrzeby społeczne, turystyczne, kulturalne lub edukacyjne
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
	
III. Opis zadania
1.	Szczegółowy zakres zadania, które ma być objęte dotacją (spójny z pkt. IV)

2.	Cel zadania oraz zakładane rezultaty

	

3.	Termin realizacji zadania
Data rozpoczęcia prac (dz-m-r)	Data zakończenia  prac (dz-m-r)	

4.	Wykaz prac lub robót budowlanych wykonanych przy zabytku w okresie ostatnich 3 lat, z podaniem wielkości nakładów finansowych oraz źródeł dofinansowania otrzymanego ze środków publicznych 

Rok	

  Zakres przeprowadzonych prac	

Poniesione wydatki	
Dotacje ze środków publicznych
(wysokość, źródło dofinansowania)	

			 	

5.	Wnioskodawca ubiega się o dotację na prace objęte wnioskiem u innych podmiotów
Podmiot, u którego wnioskodawca ubiega się o dotację 	tak/nie	wysokość wnioskowanej dotacji	
Minister właściwy do spraw kultury i ochrony dziedzictwa narodowego 			
Wojewódzki konserwator zabytków 			
Rada powiatu 			
Rada gminy 
			
Inne (podać nazwę podmiotu)			

IV. Kalkulacja przewidywanych prac lub robót budowlanych (koszty realizacji zadania)

Kosztorys ze względu na rodzaj prac (w złotych)

Lp.	
Rodzaj prac konserwatorskich restauratorskich lub robót budowlanych

	

Całkowity koszt 

Wnioskowana
dotacja 
	Wkład własny
(w tym):	
				środki
własne 	środki z innych źródeł 
	
1.						
2.						
3.						
Ogółem					

Kosztorys ze względu na źródło finansowania

Źródło finansowania
	zł	%*
	
1. Wnioskowana dotacja			
2. Wkład własny (w tym):			
2.1 środki własne			
2.2 środki z innych źródeł:			
a)	Środki publiczne (podać nazwę podmiotu i podstawę przyznania lub zapewnienia środków finansowych)
………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
			
b)	Sponsorzy prywatni (podać nazwę podmiotu i podstawę przyznania lub zapewnienia środków finansowych)
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
			
Całkowity koszt		100%	
* % należy określić z dokładnością do 2 miejsc po przecinku

Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu 
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
V. Inne informacje dotyczące zadania
Dodatkowe uwagi lub informacje wnioskodawcy 
................................................................................................................................................................................................................................................................................
VI. Lista załączników

Nr	Załączniki obligatoryjne	szt.	
1)		decyzja o wpisie do rejestru zabytków województwa łódzkiego obiektu, którego dotyczą prace lub roboty;		
2)		dokument określający stanowisko służb ochrony zabytków: 		
	–	decyzja właściwego organu ochrony zabytków zezwalająca na przeprowadzenie prac lub robót budowlanych przy zabytku, 		
	–	w przypadku braku ww. decyzji: opinia właściwego wojewódzkiego konserwatora zabytków na temat zakresu planowanych prac przy zabytku,		
	–	w przypadku prac przy zabytku ruchomym: program prac konserwatorskich podpisany przez osobę uprawnioną do jego opracowywania.		
3)	kosztorys prac lub robót budowlanych (wstępny, ofertowy bądź inwestorski);		
4)	fotograficzna dokumentacja zabytku w formie plików graficznych w formacie .jpg nagranych na płytę CD/DVD (płyta opisana, zawierająca 3-5 szt. zdjęć, zdjęcia przedstawiające aktualny stan techniczny całości obiektu oraz jego części, przy której prowadzone będą prace, co najmniej 1 zdjęcie musi przedstawiać cały obiekt będący przedmiotem zadania);		
5)	zgoda współwłaściciela/li zabytku nieruchomego lub użytkownika wieczystego nieruchomości gruntowej, będącej zabytkiem nieruchomym, na przeprowadzenie prac lub robót budowlanych przy zabytku, w przypadku, gdy wnioskodawcą jest współwłaściciel, jednostka organizacyjna, na rzecz której jest ustanowiony trwały zarząd, najemca lub dzierżawca;		
6)	w przypadku, gdy wnioskodawca jest podmiotem prowadzącym działalność gospodarczą: informacja o pomocy publicznej otrzymanej przed dniem złożenia wniosku, sporządzoną 
w zakresie i według zasad określonych w art. 37 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej;		
7)	w przypadku kościelnych osób prawnych – akt nominacji/powołania na stanowisko zarządzającego podmiotem, w którego władaniu jest zabytkowy obiekt albo właściwe zaświadczenie Wojewody Łódzkiego o posiadaniu osobowości prawnej ze wskazaniem osoby reprezentującej podmiot.		
Nr	Załączniki fakultatywne	szt.	
1)		Inne załączniki oraz ewentualne rekomendacje i opinie (podać jakie) ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................		

Uwagi:
1.	Formularz wniosku musi być wypełniony elektronicznie i złożony do Biura Podawczego Urzędu Marszałkowskiego Województwa Łódzkiego, w terminie wskazanym
w ogłoszeniu o konkursie. O przyjęciu wniosku decyduje data wpływu, a nie data stempla pocztowego.
2.	Konieczne jest wypełnienie wszystkich pól formularza. W przypadku braku danych nie należy zostawiać pustych miejsc, należy wpisać kreskę, „brak” lub „nie dotyczy”.
3.	(skreślony).
4.	Do wniosku powinny być dołączone załączniki oryginalne lub w formie kserokopii potwierdzonych za zgodność z oryginałem. Kserokopie wszystkich załączników powinny być potwierdzone za zgodność z oryginałem w sposób czytelny przez osobę lub osoby uprawnione do złożenia wniosku i podpisania umowy oraz opatrzone pieczęcią wnioskodawcy (w przypadku braku pieczęci imiennych wymagane jest złożenie czytelnych podpisów).
VII. Oświadczenia
Oświadczam/my, że:
1)	zapoznałem/am się z zapisami Uchwały nr .......... Sejmiku Województwa Łódzkiego z dnia .................... r. w sprawie przyjęcia Regulaminu określającego zasady udzielania dotacji na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytkach wpisanych do rejestru zabytków województwa łódzkiego, 
2)	(skreślony),
3)	posiadam tytuł prawny do obiektu zabytkowego, wpisanego do rejestru zabytków województwa łódzkiego, będącego przedmiotem niniejszego wniosku,
4)	nie zalegam/my z płatnościami na rzecz podmiotów publiczno-prawnych,
5)	wyrażam/my zgodę na wykorzystanie zawartych we wniosku informacji o zabytku oraz dołączonej dokumentacji fotograficznej w celach promujących dziedzictwo kulturowe województwa łódzkiego,
6)	wszystkie informacje podane w niniejszym wniosku oraz w dołączonych jako załączniki dokumentach, są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.

Pieczęć i podpis wnioskodawcy lub osób upoważnionych do reprezentowania wnioskodawcy

...............................................................................
(pieczęć imienna i podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych
do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu)