Załącznik nr 5 do Regulaminu

                      Formularz zgłoszeniowy
            udziału w wydarzeniu targowym 38th Gitex Technology Week w Dubaju, 
                 Zjednoczone Emiraty Arabskie, 13 – 19 października 2018 r.

W imieniu	
(nazwa firmy)
z siedzibą pod adresem 	
NIP	
Niniejszym deklaruję swoje uczestnictwo w organizowanym przez Województwo Łódzkie
udziale w wydarzeniu targowym 38th Gitex Technology Week w Dubaju, Zjednoczone Emiraty Arabskie 
w terminie 13 – 19 października 2018 r.

L.p.	Dane Przedsiębiorcy	
1.	Nazwa firmy		
2.	Adres siedziby firmy		
3.	Telefon		
5.	E-mail		
6.	Strona www		
7.	NIP		
8.	Forma prawna		
9.	Charakterystyka prowadzonej działalności (branża)		
10.	Wielkość
przedsiębiorstwa (Proszę zaznaczyć X właściwą odpowiedź). Należy podać wielkość przedsiębiorstwa zgodnie z zapisami art. 104-107 Ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. 
o swobodzie działalności gospodarczej.	□	Małe przedsiębiorstwo
□	Mikroprzedsiębiorstwo
□	Średnie przedsiębiorstwo	
	Dane osoby kontaktowej	
11.	Osoba wyznaczona do kontaktu		
12.	Telefon kontaktowy		
13.	E-mail		
	Dane osobowe uczestnika targów	
14.	Imię i nazwisko			
15.	Stanowisko			
16.	Telefon kontaktowy			
17.	E-mail			
18.	Znajomość języków obcych	□	Język angielski
□	Język niemiecki
□	Inny	

Uprzedzony/-a o odpowiedzialności za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, oświadczam, że dane zawarte w niniejszym Formularzu zgłoszeniowym są zgodne z prawdą.
Wysyłając zgłoszenie na szkolenie jednocześnie oświadczam, że:
1.	Zapoznałem/-am się z treścią Regulaminu naboru i uczestnictwa w wydarzeniu 38th Gitex Technology Week, rozumiem jego treść i zobowiązuję się do przestrzegania jego postanowień.
2.	Spełniam wymogi formalne uprawniające do uczestnictwa w wydarzeniu.
3.	Jestem świadomy/-a, że złożenie tego formularza nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem się do udziału w wydarzeniu.
4.	Jestem świadomy/-a, że będą wydawane zaświadczenia o pomocy de minimis.

………………………………..		…………………………………..
        Miejsce, data		    Podpis osób reprezentujących
             firmę, pieczątka