Załącznik nr 1 do Regulaminu

Formularz zgłoszeniowy udziału w targach	 w
	w terminie	2016 r.

W imieniu	
(nazwa firmy)
z siedzibą pod adresem 	
NIP	
Niniejszym deklaruję swoje uczestnictwo w organizowanym przez Województwo Łódzkie
udziale w targach	w 	w dniach	201 .... r.

L.p.	Dane Przedsiębiorcy	
1.	Nazwa firmy		
2.	Adres siedziby firmy		
3.	Telefon		
4.	Fax.		
5.	E-mail		
6.	Strona www		
7.	NIP		
8.	Forma prawna		
9.	Charakterystyka prowadzonej działalności (branża)		
10.	Wielkość
przedsiębiorstwa (Proszę zaznaczyć X właściwą odpowiedź)	□	Małe przedsiębiorstwo
□	Mikroprzedsiębiorstwo
□	Średnie przedsiębiorstwo	
	Dane osoby kontaktowe	
11.	Osoba wyznaczona do kontaktu		
12.	Telefon kontaktowy		

13.	E-mail		
	Dane osobowe uczestnika targów	
14.	Imię i nazwisko			
15.	Stanowisko			
16.	Telefon kontaktowy			
17.	E-mail			
18.	Znajomość języków obcych	□	Język angielski
□	Język niemiecki
□	Inny	
19.	Doświadczenie na rynku niemieckim		
Proszę opisać, z jakimi partnerami chcieliby się Państwo spotkać (branża, kierunek i cel współpracy, zakres działalności, itd.):	

Wyrażamy zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celu organizacji wyjazdu na targi	
w 	na podstawie art. 23 ust. 1 pkt 5 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, ze. zmianami).

Wypełniony formularz zgłoszeniowy prosimy wysłać na adres e-mail: m.wojciechowska@lodzkie.pl, faxem na numer 42 291 98 41 bądź dostarczyć osobiście do siedziby Urzędu Marszałkowskiego Województwa Łódzkiego ul. Tuwima 22/26, 90-002 Łódź

Miejsce, data	Podpis osób reprezentujących
firmę, pieczątka